| 1 | バスや電車を使って一人で外出できる | 手段的自立 一人暮らしが可能 |
| 2 | 日用品の買い物ができる | |
| 3 | 自分で食事の用意ができる | |
| 4 | 請求書の支払いができる | |
| 5 | 銀行預金・郵便貯金の出し入れができる | |
| 6 | 年金などの書類が書ける | 知的能動性（状況の対応） 知的好奇心が強い |
| 7 | 新聞を読んでいる | |
| 8 | 本や雑誌を読んでいる | |
| 9 | 健康についての記事や番組に関心がある | |
| 10 | 友達の家を訪ねることがある | 社会的役割 社会貢献できる能力 |
| 11 | 家族や友達の相談にのることができる | |
| 12 | 病人を見舞うことができる | |
| 13 | 若い人に自分から話しかけることがある |
この指表は、「はい」１点・「いいえ」０点とし、１３点満点を用いる。
５点以下では、一人で自立して暮らすことが困難といえます。
